치과진료2013.02.20 06:51

초기 구강상태- 극심한 치아의 마모와 이것으로 인한  22-26 (아랫니 앞니) 공간부족.

공간부족을 해결하려면 치아전체를 들어올려야 하는데, 이것은 새로운 bite 테이블을 설계해야한다는 것으로 쉽지않은 문제이다.  필자가 이런 문제를 어떻게 해결했는지 기록으로 남겨두고자 자료를 올려본다. 


하악 사진



Centric relationship 에서  Class II 상태를 보이지만, 아랫턱을 앞으로 내밀고 치아를  grinding 하는 습관이 오래 지속되며 아랫쪽 앞니 22-26 가  완전히 손상된 상태가 되어버렸다. 



상악의 상태 역시 전체적으로 상당히 마모된 상태이나, 앞니 상태는 극심한 Cervical abfraction 을 제외한다면, 하악보다는 양호한 사태이고, 환자가 아랫쪽 앞니 22-26 의 수복이 필요한 최소한의 치료만을 원하므로 상악은 resin composite 으로 손상된 부분을 덧붙이는 정도에서 일단 상태유지. 관찰을 하기로 하였다.  (상악사진)


상악 사진



앞니로 grind 하는 턱위치  상태(습관) 에서 찍은, 환자의 완쪽 모습  



앞니로 grind 하는 턱위치  상태(습관) 에서 찍은, 환자의 오른쪽 모습  ( 오랜 습관으로 이미 치아에 마치 jigsaw puzzle 처럼 꼭 들어맞는 홈이 파여있고, 환자의 아랫턱이 무의식중에 이곳을 찾아가는 습관이 생긴 상태이다. )   



환자의 상악 위치를 facebow transfer 하여 articulator 에 가능한 정확하게 옮기고, 왼쪽/오른쪽/앞쪽  bite registration 을 wax 로 떠서  condylar eminenece inclination angle 을 맞춘후, centric relation 을 맞춘 하악의 모습. Class II relationship 상태이다.  그리고 이상태에서 overjet overbite 가 심한 상태이라, 환자가 ( 아마도 어렸을때부터) 턱을 내밀고 앞니를 맞추며 씹는 제2의 bite 상태가 습관처럼 굳어진 상태로 보였다.  그리고, 아랫쪽 앞니의 극심한 손상은 이 결과(제2의 bite 습관) 로  온것으로 보였다.       



Centric relation ( 환자의 오른쪽) 모습.  eminence inclination angle 이 상당히 가파른 것이 보인다.  대개 극심한 lateral excursion 습관을 가지고 있는 환자들의 대부분이 치아가 이루고 있는 각도와 eminence angle 이 서로 가파른 상태로 되어있는 경우가 많다. 



Centric relation (환자의 왼쪽) 상태 




하악의 마모상태 



Deprogramming therapy.  (이것은 여러가지 깊은 학설이 많으므로, 필자의 방법은 그저 그중의 한가지라고 생각하면 된다. 보다 정밀하고, 정교한 진단방법과 해결방법이 많은것으로 안다. 필자는 그저, 환자의 financial 상태와 요구상태에서 가장 최소한 적인 방법을 하였는데, 상당히 좋은 결과를 얻을수 있었다. 물론 이것은 환자와의 communication 과 환자가 나쁜 습관을 고치려는 노력이 따랐기 때문이다.) 

flexible acrylic 의 재질로 하악에 overdenture 를 만들어 class II 상태를   class I  상태로 만든것이다.  환자가 이것을 사용해 음식을 씹을수는 없고, 단지 아랫턱의 움직임을 class I 상태에 익숙하게 만드려는 training 목적 및, 심미목적으로 만든 임시 보철물이다.  



상당히 색이 바래고 말았는데 환자는 이것을 약 2 년간 사용하였다.  처음에 필자의 치과에 왔을 당시, 환자는 전체 보철물 및, 22-26 구간 임플란트를 할 비용과  엄두가 나지를 않아하며, 일단  심미목적의 임시보철물을 하는 선에서 그치기로 하였는데, 필자는 나중에 어떤방향으로 진행이 될지 모르는 상태에서 환자의 좋지않은 습관만이라도 고쳐보고자, 정확한 진단에 신경을 썼다. 그리고는 단순하게 전통적인 부분틀니 ( Removable partial denture)만을 만들어 주었어도 무방한 상태에서 일부러 일석이조의 (심미목적 뿐이 아닌, deprogramming 효과를 볼수있는) overdenture 를 고민하며 만들어 주었었다. (사진의 overdenture 보철물)  이것은 항상 뺏다, 꼈다 해야하는 불편한 점이 있고, 낀 상태에서 제대로 씹을수도 없으며,  장 시간 끼고 있으면 caries 가 염려되는 보철물이므로 , 올바른 양치질 습관과 fluoride rinse 를 강조하였다. 

이후, 환자는 매 6개월 마다 scaling 및, 간단한 dental restoration ( resin composite) 을 하였다. 일단 그런대로 환자가 심미적인 부분을 만족한 상태에서 약 2년의 세월이 지나갔다. 환자는 상악의 심미적인 문제에는  전혀 관심이 없었다. 그리고 잠시 필자도 이환자에 대해 특별한 관심이 없어졌다. ( 2년뒤 환자가 임플랜트를 하겠다고 할때까지.)    



overdenture 의 안쪽 모습. 


 overdenture 를 착용한 모습.  이것을 착용한 상태에서는 안좋은 습관 ( 애랫턱을 앞으로 내밀어 jigsaw puzzle 처럼 맞추어진 앞니의 부분을 찾아 문지르는 습관) 이 원칙적으로 불가능하다.  이것을 착용한 상태에서는  환자의 아랫턱이 class I 에 맞추어져 있고, 보통 사람처럼 canine guidance 로 맞추어져 있어서, 환자가 이것을 착용한 상태에서 canine guidance 에 맞추어 아랫턱이 움직이는 training 이 가능하도록 하고자하는 것이 목적이었다.  

만일 환자가 연습을 게을리 한다거나, 이것을 낀채 음식을 씹어 망가뜨리거나 하면 무용지물이 된다는 점을 환자에게 주지시켰다.  결과적으로 성공을 거둔셈이다.  약 2년간 망가뜨리지 않고 평소 낮시간 활동시간에 계속 착용하였고, 아랫턱이 ( 이 보철물 없이도) class I 상태로 스스로 찾아오게 훈련이 되었고,  앞니로 grind 하면 안된다는것이 아랫턱의 움직임에 주입이 될 정도가 되었다.  환자가 제일 처음에 왔을 당시는, 본인 스스로 아랫턱을 class I 위치로 가져가는 방법을 모르는 상태였다. "입을 다물어 보세요." 라는 주문에 항상 턱을 내민 위치 ( 위/아래 앞니가 부딪히는 위치, 이것을 전문용어로는  protrusive position 이라고 한다.) 로  가져가곤 했었다.   2년이 지나고 나니, 이제는 보철물 없이도 스스로 아랫턱을 뒷쪽으로 가져갈수 있게 된 상태로 발전하였다.      


overdenture 를 착용하고 턱을 다문 모습. 턱이 class I  상태로 되어있고, overdenture 상의  치아 모양은  canine guidance 에 맞추어진 상태이다. ( 즉, 환자가 턱을 내밀지 않아도, 이상태에서 위/아래, 앞니가 극심한 overjet/overbite 없이 정상적인 상태로 맞추어진 상태) 


약 2 년간 overdenture 를 착용한 뒤, 어느날  이제는 앞니에  임플란트를 하겠다고 하였다. 


facebow transfer, eminence angle 이 정확하게 adjust 된 상태에서 vertical dimension 을 약 3.5 mm 높이고, resin composite 로 하악에  temporary onlay restoration 을 만들어 넣었다. ( overdenture 보철물의 치아싱태를 그대로 만든것이다. 즉, centric relation,  class I   턱관절 상태에서   canine guidance 로  establish  된  치아형태를  구현한것이다. 




스톤 모델에서 떼어넨 상태 



이것은 또다른 temporay denture 인데,  환자가 temporary resin composite 를 장착하는 순간, 지난 2년간 사용하던 기존의 overdenture 를 사용할수가 없으므로, 아랫쪽 앞니의 심미적인 문제 때문에 (임플랜트 수복이 완료될때까지) 사용할 또다른 임시 보철물을 필요로 하였다.  ( 필자는 이런 임시보철물을 늘 손수 만들었으므로 이번에도 orthowire, jet acrylic 을 사용하여 만들었다. ) 




rubber dam 장착후, 왼쪽 etching. 


                      왼쪽 temporary onlay resin composite 부착완료. 


오른쪽 etching 


                           오른쪽 temporary onlay resin composite 부착완료.



Ideal 하게 한다면, 이같이 3.5mm 추가 공간을 상악/하악 에 양분하여 높이는 것이 원칙이겠으나, 비용을 최소화하고, 환자가 상악의 심미적인 개선을 원치 않고, 상악은 마모상태가 하악에 비해 그런대로 양호하다는 점등을 고려하여 하악만을 들어올리기로 결정한 결과이다.  사진은 temporary onlay resin composite 을 장착한 후의 구강모습.  



temporary onlay resin composite 을 장착한 후, 환자의 왼쪽 bite 를 찍은 모습.  calss I , canine guidance 가 이루어진 상태이다.



temporary onlay resin composite 을 장착한뒤 찍은 환자의 오른쪽 bite 모습. 역시 class I 에서 canine guidance 가 이루어지도록 하였다.  #6  ( 오른쪽 위 송곳니) 끝단 마모부분에 꼭들어맞는 아랫쪽 치아부분은 더이상 존재하지 않게 되었다.)   왼쪽/오른쪽  resin composite 부착후, occlusion adjustment 를 하지 않을 정도로 정확하게 bite 가 나와서 final restoration 이 성공적으로 될것이라는 추측을 할수 있었다. ( articulator mounting  과 condylar eminence inclination angle 이 정확하다는 것이 임상적으로 확인이 되었으므로) 



temporary onlay resin composite 가 장착된후  acrylic 으로 만든 (wire탈착식, removable) temporary 앞니 (23-26) 를 착용한 모습   




bite 가 꼭 들어맞는것이 확인된 이제부터는, 그저 단순작업이 남았을 뿐인데, crown prep/impression 은 편의상, 나누어서 진행하기로 하였다. vetical dimension 유지에 가장 중요한  소구치 네개, 20,21,28,29 을  한 appointment 에 prep impression 을 뜨기로 하였다.  이 네개를 delivery 하고 나면, 천천히 30,31 한번, 18,19 한번, 마지막에 다시 canine guidance 를 확인해가며 22, 27 을 정확하게 제작하기로 계획하였다.   crown 의 재질은  환자의 bruxism, heavy bite 와 risk of porcelain fracture, 경비  등을 환자와 충분히 논의한후,  22,27 (앞니) 를 제외한  모든 후방의 치아를 깨어질 염려가 없는    semi-precious metal alloy 로 하기로 결정하였다.  사진은 20,21,28,29 prep 후 모습


20,21,28,29 crown 모습.  crown margin 처리는 필자가 늘 하는 대로, 필자가 ditching 을 하고 feather edge 형태로 0.4mm subgingval 처리하였다.     


환자의 왼편 ( 20,21 ) crown 장착후.  



환자의 오른편 ( 28,29 ) crown 장착후.




이제부터는 일이 상당히 routine 하게 진행되어 사진을 많이 찍지 않게 되어버렸다. 특별한 일이없이 후방 crown 을 왼쪽/오른쪽 나누어 장착하였고,  22,27 을  만들기 전  사진을 한장 찍었는데, 흐릿하게 잘 안나온 사진 뿐이다.  이때에 shade 가  처음으로 들어가는 때여서, 기준 shade 가  아직 없으므로, 별다는 정확도가 요구되지 않았다.  shade A3 로 하기로 하였다.  이때 환자는 22, 26 자리에 임플랜트가 들어간 상태인데, final restoration 상태의 치아상태보다 약간 중앙부위로 올수밖에 없는 상황이므로 잇몸색깔로 porcelain 처리하여, 임플랜트 abutment 위치를 잇몸처리하기로 결정하였다. 



모든 crown 을 전부 장착한뒤,  임플랜트 위에 abutment 를 연결하고 난뒤에 찍은 사진이다.  이때에 가장 중요한 점이 abutment 에서 부터 심미적/생리적 문제를 해결하며 biologic width 를 고려하고 (보처물이 잇몸안쪽으로 너무 깊이 들어갈 경우, 음식 찌꺼기가 들어차게 되어 장기적으로 뼈에 손상을 주는 문제때문에 깊이 들어가지 않게 처리해야하는 문제) 심미적인 부분도 환자가 큰 비용을 들이는 만큼, 만족할만한 수준으로 되어야 한다는 점이다.  Lab 에서 필자가 원하는 모양으로 보철물을 만들어주어야 하는 상황인데, 생리학적인 측면을 알수가 없는 dental lab 의 특성 때문에 , abutment 연결부분의 모양을 이상적인 형태로 만들기가 쉽지않은 상황이다.  그래서 필자는, 임플랜트 보철물을 acrylic 으로 직접 만들어서 환자의 구강에서 확인해보고, 이것을 Lab 에 보내서 그대로 만들어 달라고 요청을 하였다.       



필자가 acrylic 으로 직접 만든 임시 sample 보철물.  이것을 환자에게 꽂아서 확인작업후,  lab 에 보내어 metal sub structure 위에 porcelain 재질로 그대로 만들도록 지시하였다. 



abutment 를 뺀 모습.  이것이 임플랜트 그대로의 모습이다. 


Abutment 를 끼고 위에서 찍은 사진. 15 degree stock angled abutment 에  margin 과 slope/ height 를 custom 처리하여 만들었다. 




최종 보철물  abutment 연결부위에 가장 신경을 썼다. biologic width 를 거스르지 않고, 최대한 심미적인 모습으로 나오도록 하였다.  bisque 상태 ( 포세린 마지작  피니시 처리전 상태) 에서  환자에게 꽂아보면서 연결부위를  adjust 하고 필자가 마지막으로 diamond round tip 으로 슬로우 스피드 상태로 contouring 작업을 하였다.  그리고 다시 lab 에 보내어져 피니시 작업을  한다음 돌아온 모습이다.    


마지막 보철물 장착후 사진.  환자는 상당히 만족을 하였다. 


위쪽 모습


Centiric bite 상태의 모습.  canine guidance 로  송곳니에서 bite 를 들어올리도록 하여 lateral excursion 시 (아랫턱이 왼쪽, 오른쪽으로 슬라이드 할시)  임플랜트 보철물에는 contact 가 거의 없도록 처리하였다. 



Centric bite 에서 환자의 오른편 모습. 


Centric bite 에서 환자의 오른쪽 모습. 


환자는 상당히 만족하는 상태에서 앞니 보철물로 절대로 질긴음식, 딱딱한 음식을 씹으면 안된다는 점을 잘알고, 밤에 잘때에는  night guard 를  끼고 자고 있다. 이후  6 개월에 한차례씩 꾸준히 scaling 을 하러 찾아오고있다.    









전/후 비교




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Posted by 룡파리 mrdragonfly1234

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  1. 신천대로(최인순)

    칫과~~
    좋은 정보 감사합니다.
    저도 이가 나빠서 칫과를 자주 들락거리다 보니 유명칫과에서 부터 돌팔이까지 다 섧렵했습니다. ㅎ

    칫과 에피소드를 장문으로 썼다가
    여기는 만인이 보는 공간이다 싶어 얼릉 지워 버렸습니다. ㅋ
    이제 올해도 보름정도 밖에 안 남았습니다.
    블로그는 업무상 홍보용으로도 유용한 가치가 있겠더군요
    나름 이국의 좋은 소식 많이 올려주시고
    년말 마무리 잘 하시어 좋은 송구영신 하시기 바랍니다.

    2013.12.12 18:03 [ ADDR : EDIT/ DEL : REPLY ]
    • 신천대로님,
      그간 안녕하셨습니까? 그동안 블로그를 그냥 버려두었었습니다. 여러사람들하고 즐거운 대화를 하고 싶다는게 목적이었었는데 시들해지니까 그냥 버려두게 되었었는데 다시 들러서 개인글 정리용으로 쓰고 있습니다.
      블로그 문화가 상당히 쥐어짜는식으로 뽑아내야만 한다는걸 알고 좀 실망했었더랬습니다.
      자유롭게, 빈번하게 의견교환을 하면 즐거운 블로그가 되련만 눈치보면서 꼭 찔러주고 싶을때에만 얘길해주는 문화네요.
      답글이 너무 늦었네요. 죄송합니다.

      2015.01.14 02:32 신고 [ ADDR : EDIT/ DEL ]